(서식)

사 실 확 인 서

보수교육기관명(기관기호) :

성명(생년월일) :                (        년     월     일)

직책 :

연락처 :

사유

년           월          일

(직인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

아래 예시를 참고하여 작성하시고 붙임자료를 첨부하여 팩스로 전송 바랍니다.

기타 문의사항(전화): 033-736-1937

사실확인서 보내실 곳(팩스): 033-749-6374

사 실 확 인 서

보수교육기관명(기관기호) : 00요양보호사교육원(5-00000-00000)

성명(생년월일) : 홍 길 동  ( 670101 )

직책 : 대표자

연락처 : 010-0000-0000

사유
예시 1	김건강(721234-1234567)은 **재가노인복지센터 소속으로 교육을 이수했으나, 행정실수로 동명이인인 김건강(681234-1234567)을 단체신청 명단에 기재하였습니다. 신분증 확인을 통해 본인 여부를 확인하지 않아 동명이인에게 이수증을 발급하였으므로 수강내역 삭제를 요청합니다. - 삭제요청대상: 김건강(681234-1234567) - 교육일자: 2024. 9. 10.
예시 2	김건강(721234-1234567)은 2024.9.13. 교육을 이수했으나 전산 등록 과정에서 실수하여 2024.9.31.로 착오 등록하였으므로 수강내역 삭제를 요청합니다. - 삭제요청대상: 김건강(721234-1234567) - 교육일자: 2024.9.31
예시 3	김건강 요양보호사의 보수교육 수강내역 전송 시 타인의 주민등록번호를 입력하여 착오 전송 건에 대하여 아래와 같이 삭제를 요청합니다. - 삭제요청대상: 김건강(721234-1234567) - 실제교육대상: 김건강(681234-1234567) - 교육일자: 2024.10.1.

붙임1. 출석부

2. 보수교육비 수납대장

3. 이수증 발급대장

년           월          일

00요양보호사교육원장    홍 길 동      (직인)

국민건강보험공단 이사장 귀하